男子高原反应身亡保险拒赔,保险公司两次败诉,法院判赔90万

来源:红星新闻
[2019-01-18]

历经一年半的诉讼,安先生及其母亲于近日等到了内江市中级人民法院的终审判决。此前,安先生62岁的父亲自内江前往西藏拉萨出差,三日后被发现于当地一家酒店身亡。而家属在随后向保险公司理赔时则遭到了拒赔。保险公司认为,高原反应并不属于保险合同约定的“意外伤害”。

事实上,高原反应是不少游客前往西藏常有的现象,而意外险能否对高原反应导致的后果负担保险责任也一直存在着争议。该案经内江市区两级法院审理,结合死者前往西藏前后自身状况及与高原反应之间的因果关系,法院最终判决保险公司以30%的参与度赔偿90万元。

身故索赔

男子高反身亡理赔遭拒

2016年4月9日,在内江一家企业任职的62岁男子安某,于当天自内江出发前往西藏拉萨洽谈业务。到达拉萨市后,安某入住北京中路一家酒店。三日后,安某被发现于酒店房间内死亡。死亡前一天,为保证在拉萨市区行程期间的身体健康安全,安某曾因身体不适前往西藏自治区人民医院进行DX检查,报告显示,安某心肺未见明显异常。更早前,安某曾在内江当地医院进行过多次体检,体检结果未查出特别病症,身体状况较为良好。家属认为,安某系因高原反应死亡。

当年1月,安某曾在中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司处,投保了一款意外伤害保险,保险金额为300万元,保险期限至第二年1月,安某为被保险人。

按照保险条款约定,若被保险人在保险期间内遭受意外伤害,自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故,保险公司按保险单所载保险金额给付身故保险金。同时,在责任免除中约定了13种不负给付保险金责任的情形。

家属认为,安某遭遇高原反应死亡属于意外死亡,保险公司应当支付300万元身故保险金。但并未获得支持。

核心焦点

高原反应是否属意外伤害

保险公司拒赔理由认为,保险合同约定的“意外伤害”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接使身体受到伤害,且不包括猝死,而高原反应并不属于意外伤害保险的责任范围。

同时,保险公司称,安某身亡后,四川华西法医学鉴定中心曾对其部分器官进行鉴定,鉴定意见显示安某自身有疾病,因疾病死亡,家属认为因高原反应身亡没有事实依据。

事实上,高原反应是不少游客前往西藏常有的现象,而意外险能否对高原反应导致的后果负担保险责任也一直存在着争议。

记者查询发现,国内关于高原反应理赔的诉讼众多,各地法院在此类案件的判决赔偿上也存在不一。一个主要的争议焦点正在于高原反应是否属意外伤害。

理赔遭拒后,安某爱人及其儿子安先生将保险公司起诉至法院,要求保险公司支付保险金300万元及延迟给付的利息损失。2017年5月3日,内江市市中区人民法院立案。

庭审过程中,保险公司认为:

高原反应不属于保险合同约定的“意外伤害”,高原反应是高原病的别称(包括脑水肿、高原肺水肿等),因此高原反应属于免责的“疾病”范畴。

另外,安某进入高原地区是出于其自己的意愿,因此高原环境对安民不是突然发生,也不是意志之外的因素。

家属则认为,安某因高原反应死亡属于意外死亡,保险条款约定的责任免除情形均不符合安某的死亡情形。

法院审理

保险公司两次败诉被判赔90万

经过审理,2018年7月,内江市市中区人民法院对该案进行了一审宣判。

在“安某死亡是否属于意外伤害”这一最大争议焦点上。一审法院认为,意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,直接致使身体受到的伤害”。安某所遭受的伤害系从低海拔地区进入高海拔地区后,受恶劣高原环境等外部因素导致,有着客观事件直接使身体受到的伤害特征,符合意外伤害的定义。

同时,安某对高原反应也有一定认知,在到西藏后即进行了身体检查,但对高原反应致死的结果不具有预见性,也非本意,符合突发性条件。

对于保险公司所称高原反应属于免责的“疾病”范畴的说法。一审法院认为,高原反应也称“高原病”,是外来因素给身体造成的一种不良反应,而“病”的本义是身体的内患,因此,“高原病”不是医学概念上的“病”,高原病的发生与发病者身处高原有着必然联系。安某的死亡符合高原病与客观条件相关联,不能理解为保险合同中属于免责的“疾病”范畴,应当属意外事故。

另外,根据司法鉴定机构的鉴定意见,安某生前有隐匿性冠心病,进入高原后因发生高原反应诱发急性心律失常死亡,高原反应与安民的死亡之间存在间接因果关系,为诱发因素,对其死亡的参与度为20%-30%。

一审法院最终判决保险公司按30%的参与度进行赔付,赔偿金额90万元,及相应延迟支付利息。

不过,对于该判决,双方均提出了上诉。2018年12月,内江市中级人民法院审理后作出终审判决。同样判决保险公司按30%的参与度赔付原告90万元,及相应延迟支付利息。(红星新闻记者 杜玉全)


【责任编辑:李健】

百姓关注

更多>>